Antrag auf Mitgliedschaft zum Ausdrucken

Ja, ich möchte die Arbeit und die Ziele der Gesellschaft unterstützen und erkläre meinen Beitritt gegenüber dem Vorstand (Hindringerstraße 7, 83278 Traunstein, Telefon/Fax: +49 (0)861-6 96 56).

akad. Titel:

Vorname:

Name/Firma:

Geburtsdatum:

ggf. Ehepartner:

ggf. Geburtsdatum Ehepartner:

Straße/Nr.:

Plz./Ort:

Telefon:

Fax:

Um die Portoaufwendungen der Gesellschaft in Grenzen zu halten, bin ich damit einverstanden, dass künftig alle aktuellen Mitglieder-Informationen – insbesondere die Rundschreiben der Gesellschaft – per E-Mail an u.g. Adresse gesendet werden:

E-Mail:

Der fällige Jahresbeitrag von (bitte ankreuzen)

Ο Euro 15 für Studenten
Ο Euro 40 für Einzelpersonen
Ο Euro 50 für Ehepartner
Ο Euro 110 für Firmen

soll von dem angegebenen Konto eingezogen werden. Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen. Eine Änderung meiner Adresse oder des Kontos werde ich der Gesellschaft umgehend mitteilen.

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Kreditinstitut:

Nur wenn und soweit Sie – ggf. auch die übrigen Mitglieder – über Ihre persönlichen Interessen informieren möchten, beantworten Sie bitte diese Fragen:

Interessen:

Studienfächer:

Sonstige Hinweise:

Ort/Datum, Unterschrift: